[Mẫu số 33]

Bản khai báo đặt họ mới ( ngày tháng năm)											※Đọc kỹ hướng dẫn điền ở dưới đây rồi điền dấu “○” vào hạng mục thích hợp
① Người đặt họ mới		Họ tên			Tiếng Hàn								Số chừng minh nhân dân						-
					Chữ Hán
		Nguyên quán
		Địa chỉ
② Họ·chữ họ nguyên bản		Họ rước (姓)		Tiếng Hàn					Chữ Hán				Nguồn gốc họ tộc trước (本)			Tiếng Hàn					Chữ Hán
		Họ mới (姓)		Tiếng Hàn					Chữ Hán				Nguồn gốc họ tộc mới (本)			Tiếng Hàn					Chữ Hán
③Ngày cấp phép				Ngày tháng năm									Tên tòa án
④Chi tiết khác
⑤ Người khai báo	Họ tên			Đóng dấu hoặc ký tên										Số chứng minh nhân dân					-
	Quan hệ			ꊱ Bản thân ꊲ Người đại diện hợp pháp ꊳ Khác (Quan hệ : )
	Địa chỉ													Điện thoại			e-mail
⑥Người nộp			Họ tên									Số chứng minh nhân dân					-

Hướng dẫn điền văn bản
※ Bản khai báo này, trường hợp người nhận quốc tịch dùng họ của người nước ngoài, không dùng cái họ đó mà đặt họ và nguồn gốc họ tộc mới thì nhận phán quyết trong phạm vi quyền lực tại tòa án gia đình, đính kèm bản sao hồ sơ phán quyết cấp phép đó, trong vòng 1 tháng từ ngày nhận được thông báo của phán quyêt cấp phép đặt họ mới phải khai báo Ô ④ : Điền rõ ràng các chi tiết cần thiết ở sổ hộ khẩu,(bản đăng ký quan hệ gia đình) : Trước khi đặt họ mới họ và nguồn gốc họ tộc trường hợp không phải là chữ Hán hay tiếng Hàn thì biểu thị chữ nguồn gốc họ tộc : Điền họ tên và số chứng minh nhân dân của người nộp (dù người khai báo có hay không) [nhân viên công vụ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu với giấy chứng nhận nhân thân]
Hồ sơ kèm theo
1. Bản sao phán quyết cấp phép đặt họ mới: 1 bản 2. Xác định nhân thân[theo điều số 23 quy chế đăng ký hộ khẩu] - Trường hợp người khai báo có mặt: giấy chứng nhận nhân thân của người khai báo - Trường hợp người nộp có mặt: giấy chứng nhận nhân thân của người nộp - Trường hợp gửi qua bbưu điện: bản sao giấy chứng nhận nhân thân của người khai báo

Bản khai báo đặt họ mới

(창성신고서)

※ Hướng dẫn điền văn bản. (작성방법)

￭ Bản khai báo này, trường hợp người nhận quốc tịch dùng họ của người nước  ngoài, không dùng cái họ đó mà đặt họ và nguồn gốc họ tộc mới thì nhận phán  quyết trong phạm vi quyền lực tại tòa án gia đình, đính kèm bản sao hồ sơ phán quyết cấp phép đó, trong vòng 1 tháng từ ngày nhận được thông báo của phán quyêt cấp phép đặt họ mới phải khai báo

본 신고는 외국의 성을 쓰는 국적취득자가 그 성을 쓰지 않고 새로이 성과 본을 정하고자 하는 경우, 관할 가정법원에서 창성허가심판을 받아 그 허가심판서등본을 첨 부하여 창성하가심판의 고지를 받은 날로부터 1개월 이내에 하는 신고입니다.

① Người đặt họ mới. (창성자)

￭ Người đổi họ mới ghi họ tên bằng chữ Hàn và chữ Hán

(창성자의 성명을 한글과 한자로 쓰세요)

￭ Số chứng minh nhân dân của người đổi họ mới

(창성자의 주민등록번호를 쓰세요)

￭ Địa chỉ và nguyên quán của mgười đổi họ mới.

(창성자의 등록기준지와 주소를 쓰세요)

② Họ .nguồn gốc họ tộc (성.본)

￭ Ghi họ cũ bằng chữ Hàn và chữ Hán (종전의 성을 한글과 한자로 쓰세요)

￭ Ghi nguồn gốc họ tộc cũ bằng chữ Hàn và chữ Hán

(종전의 본을 한글과 한자로 쓰세요)

￭ Ghi họ muốn đổi bằng chữ Hàn và chữ Hán..

(변경된 성을 한글과 한자로 쓰세요)

￭ Ghi nguồn gốc họ tộc muốn đổi bằng chữ Hàn và chữ Hán

(변경된 본을 한글과 한자로 쓰세요)

③ Ngày cấp phép (허가일자)

￭ Tên tòa án và ngày cấp phép (허가일자와 법원명을 쓰세요)

④ Chi tiết khác (기타사항)

※ Hướng dẫn điền văn bản (작성방법)

￭ Điền chi tiết cần thiết đặc biệt ghi một cách rõ ràng ở sổ hộ khẩu

(가족관계등록부에 기록을 분명하게 하는데 특히 필요한 사항을 기재합니다.)

￭ Trước khi đặt họ mới và nguồn gốc họ tộc trường hợp không phải là chữ Hán    hay tiếng Hàn thì biểu thị chữ nguồn gốc họ tộc

(창성전의 성과 본이 한자나 한글이 아닌 경우에 원래의 문자표기

⑤ Người khai báo (신고인)

￭ Họ tên chữ ký ,đóng dấu và số chứng minh nhân dân của người khai báo

(신고인의 성명과 함께 서명날인하고 주민등록번호를 쓰세요)

￭ Người khai báo thuộc quan hệ nào dưới đây (신고인의 자격에 체크하세요)

ꊱ Bản thân 본인 ꊲ Người đại diện hơp pháp 법정대리인

ꊳ quan hệ(khác) 기타 (자격)

￭ Địa chỉ, số điên thoại và e-emil của người khai báo

(신고인의 주소, 전화번호, 이메일 주소를 쓰세요)

⑥ Người nộp (제출인)

￭ Điền họ tên và số chứng minh nhân dân của người nộp (dù người khai báo có hay không) [nhân viên công vụ tiếp nhận hồ sơ đối chiếu với giấy chứng nhận nhân thân] (제출자(신고인 여부 불문)의 성명 및 주민등록번호 기재 [접수담당공무원은 신분증과 대조])

￭ Họ tên và số chứng minh nhân dân (성명과 주민등록번호를 쓰세요)

※ Hồ sơ kèm theo 첨부서류

1 Bản sao phán quyết cấp phép đặt họ mới: 1 bản. (창성허가 심판 등본 1부.)

2.  Xác định nhân thân. ( 신분확인)

Theo điều số 23 quy chế đăng ký hộ khẩu [가족관계등록예규 제23호에 의함]

￭ Trường hợp người khai báo có mặt: giấy chứng nhận nhân thân của người khai    (신고인이 출석한 경우 : 신분증명서)

￭ Trường hợp người nộp có mặt: giấy chứng nhận nhân thân của người nộp

(제출인 이 출석한 경우 : 제출인의 신분증명서)

￭ Trường hợp gửi qua bưu điện: bản sao giấy chứng nhận nhân thân của người    khai báo (우편제출의 경우 : 신고인의 신분증명서 사본)